索 引 号:1130124MB1501093Y/2019-00005 主题分类:其他
发布机构:医保局 发文日期:2019年10月25日
名    称:石家庄市城乡居民基本医疗保险政策
文    号: 主 题 词:
 
石家庄市城乡居民基本医疗保险政策
 

一、城乡居民参保注意事项

﹙一﹚参保缴费时间。1、城乡居民医保每年一次性预缴下年度医保费,2019年91日至1225日是城乡居民集中申请参保和缴纳医保费时间;2、新迁入户籍人员应在落户之日、新生儿出生之日起3个月内参保并缴纳当年医保费,新迁入户籍人员自缴费之日、新生儿自出生之日起享受医保待遇。

﹙二﹚参保地点:1、市区居民﹙含中小学生﹚到本人户籍所在地居委会办理参保登记;2、大中专中技学生到所在学校办理参保登记;3、农村居民到户籍所在村委会办理参保登记。

﹙三﹚办理申请参保所需证件。1、城乡居民初次参保的,凭户口本、身份证(居住证)办理参保登记;2、五保供养对象、低保对象、一、二级伤残居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人,除凭上述证件外,还应凭民政部门、残联核发的证件。3、取得本市居住证且有效期在医保享受待遇期的外地户籍人员,未在原籍参加基本医疗保险,可自愿参加石家庄市的城乡居民医疗保险,其未成年子女也可自愿参加我市的城乡居民医疗保险。在居住证所属居委会办理参保时需提供居住证原件、复印件,填写《石家庄市区城乡居民医疗保险登记表》,在登记表上填写个人承诺:本人承诺未在原籍参加基本医疗保险,由此产生的一切后果本人自负。

﹙四﹚城乡居民基本医保信息变更

城乡居民首次参保交费后,以后年度个人信息发生变化的,应通过户籍所在居委会﹙村委会、学校﹚向参保地医保经办机构办理医保信息变更,如姓名、身份证号、性别有变更在医保经办机构变更后要到所辖区的税务部门凭有效证件修改个人信息。

(五)终止基本医保关系

城乡居民参军、就业、非毕业原因结束学校生活、入学、户籍迁移出本市、死亡时,不再属于我市城乡居民基本医保制度覆盖范围,不能在我市继续享受基本医保待遇,应通过户籍所在居委会﹙村委会、学校﹚凭有关证件材料向参保地医保经办机构办理终止医保关系。

二、 基本医保费交费标准

城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,2020年基本医保费,个人按以下标准交费:

鹿泉区、栾城区、正定县、新乐市城乡居民医保个人每人每年260元,其中10元为长期护理保险费,其余县(市、区)为每人每年250元;大中专学生每人180元,市财政补助20元,个人缴费160元。

﹙四﹚五保供养对象、低保对象、一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人应个人交纳的基本医保费由医疗救助基金给予补贴,个人不交费。城乡居民无政府部门资助的应缴纳个人参保费用。

三、 城乡居民医保的待遇项目及水平

(一)门诊医疗待遇

1、普通病门诊医疗费。

1﹚除大中专学生外,普通病门诊医疗,按每人每年40元包干使用,划入社会保障卡。年度余额不计息,可结转使用,可继承。

县(市)应在参保地村卫生室(社区卫生服务站)或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)使用;

市区应在参保地一级及以下医疗机构使用。

(2)2019年大中专学生普通病门诊医疗费按每人每年70元标准拨付给所在学校,对学生参保率达到85%以上的每人每年再增拨30元,一并作为门诊医疗资金,包干使用,用于普通病门诊医疗、疾病预防、健康体检等。使用办法由学校制定,报参保地医保行政部门备案并接受监督。

2、一般诊疗费

一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)及药事服务成本费,用于城乡居民门诊就医时对实行药品零差率的医疗机构补助,参保城乡居民门诊就医每人每天3元,具体支付办法由各经办机构自行制定。一般诊疗费标准按有关规定适时调整。

3、慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种门诊医疗费

慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种门诊医疗费的支付办法采取规定起付线、共付线﹙基本医保支付比例、个人支付比例﹚、封顶线的办法制定待遇水平。

1)慢性病病种门诊医疗费起付线为200 元,同时认定两种及以上病种,起付标准累加;支付限额累加,但最高累计支付限额为3000元。共付线﹙基本医保支付比例为60%,个人支付比例40%﹚,年度支付限额:肺心病1000元、风心病1000元、心绞痛800元、心肌梗塞1000元、慢性心力衰竭1000元、高血压1000元、脑血管病1000元、癫痫病1000元、重症肌无力1000元、帕金森病1000元、慢性肝炎1000元、肝硬化1500元、糖尿病(合并严重并发症)1500元、慢性肾炎800元、肾病综合症800元、慢性肾功能衰竭(未达透析标准)1500元、系统性红斑狼疮1500元、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重器官损伤)800元、活动性肺结核1000元、精神障碍1500元。

2)特殊病病种门诊医疗费,不设起付标准,共付线﹙除血友病,二级医疗机构支付比例为85%,三级医疗机构支付比例为80%外)基本医保支付比例为80%,个人支付比例20%﹚。

3)危重抢救病种门诊医疗费,起付线、共付线、封顶线按照住院待遇执行。

4、白内障超声乳化加人工晶体置入术门诊医疗费。使用基本医保基金限额支付。

①在白内障复明工程且属于医保医院就医的每例500元。

②在非白内障复明工程且属于医保医院就医的每例1300元。

﹙二﹚分娩住院医疗费,使用基本医保基金限额支付。

1、自然分娩的500元。

2、剖宫产的1000元。

﹙三﹚住院医疗费的支付办法采取规定起付线、基本医保支付比例、封顶线的办法制定待遇水平。

1、在石家庄市各县(市)

每次起付线是:

1﹚一级及以下医院100元。

2﹚二级医院400元。

支付比例是:

1)一级及以下医院基本医保基金支付比例为90%。

2)二级医院基本医保基金支付比例为80%。

3﹚经参保地经办机构备案。在石家庄市域内各县﹙市﹚级医院就医的,按此规定执行。

2、在石家庄市区

每次起付线是:

 1﹚一级医院200元,

2﹚二级医院800元。

3﹚市属三级医院1000元。

4﹚省属三级医院1500元。

支付比例是:

1﹚一级医院基本医保基金支付比例为85%。

2﹚二级医院基本医保基金支付比例为70%。

3﹚市属三级医院基本医保基金支付比例为65%。

4﹚省属三级医院基本医保基金支付比例为60%。

5﹚各县(市)经参保地经办机构备案到市区就医的,按此规定执行。

(6)经参保地经办机构备案,转往省内市域外协议医疗机构就医的,起付线和支付比例按在本市市区就医待遇标准执行。转省外医保协议医疗机构就医的,每次起付线3000元,基本医保基金支付比例为45%,个人支付比例55%。

(四)未经参保地经办机构备案的

1、转往参保地以外医保协议医院的,起付线4000元,基本医保基金支付比例为30%。此种情况的医疗费个人自付部分,不计入大病保险。

2、转往参保地以外非医保医院就医的医疗费,基本医保基金、大病保险不予支付。

﹙五﹚连续参保交费的激励规定

城乡居民连续参保交纳医保费的年限与基本医保基金支付住院医疗费、特殊病病种门诊医疗费的比例挂钩。从参保缴费的第二年起,每增加一个交费年度,支付比例增加1个百分点。

1、2017年以前有此政策规定的,最高不超过8个百分点。

2、2017年及以后连续参保缴费的,最高不超过8个百分点。

3、基本医保基金支付医疗费的比例最高不超过95%。

﹙六﹚使用乙类药品的,个人应先自付10%,其余90%由个人和基本医保基金按规定的比例共付(谈判药品,个人应先自付20%,其余80%由个人和基本医保基金按规定的比例共付);使用乙类诊疗服务项目的,个人应先自付15%(肾透析5%),其余85%由个人和基本医保基金按规定的比例共付;使用河北省规定另收费用的一次性物品(丙类除外),个人先自付30%,其余70%个人和医保基金按规定的比例共付;有支付限额的,超限额部分基本医保基金不予支付。

﹙七﹚基本医保基金支付医疗费的年度限额为20万元。

﹙八﹚大病保险基金赔付医疗费的年度最高限额为30万元。

﹙九﹚基本医保基金支付河北省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围医疗费。

﹙十﹚基本医保基金不予支付范围:

1、应由工伤保险基金中支付的;

2、应由第三方负担的;

3、应由公共卫生负担的;

4、在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;

5、服刑期间的;

6、国家规定的其他费用。

﹙十一﹚参保缴费居民享受医保待遇的时间是每年的12月26日到次年的12月25日。

﹙十二﹚大中专中技学生享受医保待遇时间为交费年度的9月1日到毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日,结束学校生活后医保关系自行终止。入学当年已在我市参加城乡居民医保,且入学后在本市连续参保的,毕业后继续享受医保待遇至当年的12月25日。

四、就医管理规定

﹙一﹚怎样就医?

参保城乡居民应凭社会保障卡及相关证件到协议医疗机构就医,应主动出示有关证件,接受核验。

﹙二﹚遇有意外伤害怎样备案?

在我市医保医院救治的,由救治医院首诊医师如实填写意外伤害经过,做好病历记录,并负责在3个工作日内报商业保险机构备案;在我市以外医院救治的,由本人或亲属于5个工作日内报商业保险机构备案。

﹙三﹚办理异地就医直接结算备案手续的人员范围:

1、异地安置退休人员;2、异地居住人员;3、异地工作人员;4、异地转诊转院人员。

﹙四﹚办理异地就医直接结算备案方式:

异地就医人员可通过医疗保障部门微信公众号或门户网站(以下简称“网上”)自行办理异地就医备案,也可到参保地医保经办机构办理。

   ﹙五﹚转诊转院有什么规定?

1、转诊转院的仅限当次异地就医使用,时效为一年,报销待遇按照参保地规定执行,再次转诊转院须重新申请备案;

2、转诊转院参保人员办理跨省异地就医时直接备案到就医地市或省份;

3、在异地就医人员直接结算的住院医疗费,执行就医地规定的支付范围及有关规定。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行我市市区医疗机构的待遇;

4、参保人员因故全额垫付医疗费用的,提供未完成直接结算的情况说明,可到参保地经办机构按规定报销。

(六)经备案参保人员在北京哪15家医疗机构异地住院直接结算享受省属三级医疗机构住院待遇?执行时间?

1.北京儿童医院;2.解放军总医院第七医学中心(陆军总医院);3.北京大学第一医院(北大医院);4.首都医科大学附属北京同仁医院;5.中日友好医院;6.北京大学第三医院(北医三院);7.北京大学人民医院;8.首都医科大学附属北京安贞医院;9.中国医学科学院阜外医院;10.北京大学肿瘤医院(市肿瘤医院);11.北京协和医院;12.中国人民解放军总医院(301医院);13.中国医学科学院肿瘤医院;14.中国人民解放军空军总医院;15.北京积水潭医院。

9月7日起,可以持卡直接结算费用;8月28日至9月6日,经备案在以上15家医院住院且已现金结账的,可持相关材料及票据到归属地经办机构按照我市医疗保险省属三级定点医院待遇进行审核报销。8月28日前备案且出院结算人员,仍按原政策执行。协议有效期三年。

(七)经备案参保人员在天津哪三家医疗机构异地住院直接结算享受省属三级医疗机构住院待遇?执行时间?

1.天津市泰达国际心血管医院;2.天津市肿瘤医院;3.中国医学科学院(天津)血液病医院。

7月1日起,列入我市医保定点医院,按照省属三级医院住院待遇政策执行,协议有效期一年。

五、住院居民怎样与医院结算医疗费?怎样报销个人垫付住院医疗费?

﹙一﹚在参保地医保医院的的住院医疗费,应个人负担的部分,由个人直接与医院结算;应医保基金负担的部分,由经办机构与医院结算。

﹙二﹚在本市非参保地协议医疗机构的住院医疗费,应个人负担的部分,由个人直接与医院结算;应医保基金负担的部分,由医院记账。记账的医疗费,由就医地经办机构负责结算,市级经办机构组织清算。

﹙三﹚在市外开通异地就医直接结算的协议医疗机构就医,按照我市有关规定结算医疗费;在市外不能异地直接结算的协议医疗机构就医,先由个人全额垫付,应在诊治终结后六个月内,市区居民通过所在社区劳动保障工作站、学校,县(市)居民由个人,凭相关资料向参保地经办机构申请报销。经办机构按规定审核,核准报销的医疗费拨付给参保人。

﹙四﹚居民跨年度住院的住院医疗费,结算时按出院结算日期确定本次住院所在年度。

﹙五﹚大中专学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院住院的,应到家庭或实习单位所在地医保协议医疗机构就医,并在7个工作日内报所在学校。诊治终结后六个月内,凭有关材料,通过所在学校向参保地经办机构申请报销。经办机构按规定审核,核准报销的医疗费拨付给参保人。

﹙六﹚居民出院结算时,医院应让本人或其亲属核实住院医疗费用明细并签字。否则,医保基金不予支付。如有争议,报同级经办机构处理。

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六、缴费:

从今年开始,城乡居民医保费由税务征收,缴费人自主选档、自主申报、自主缴费,税务机关为广大缴费人提供多种缴费模式和具体方式,缴费咨询电话12366

模式一:代征员代征模式。由基层税务机关与村委会、居委会、学校等代征单位签订委托代征协议,指定代征员进行代征。为方便缴费人,支持代征人使用便携式自助终端收缴费款,也可采用现金缴费。安全简易,无需申报。

模式二:银行代征模式。缴费人可以通过银行柜台、自助柜员机、银行APP、银行POS机等方式办理缴费,完成费款入库。代征银行为:河北银行、中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、交通银行、邮储银行、农村信用社、张家口银行、承德银行、沧州银行、邯郸银行、民生银行、招商银行、光大银行、保定银行、北京银行、兴业银行、浦发银行等19家银行。

模式三:网上缴费模式。有3种主要方式。一是关注“河北税务”微信公众号;二是在手机“应用商店”下载安装“河北税务”APP;三是登陆“国家税务总局河北省电子税务局”网站;然后通过社保费模块进入“城乡居民社保”界面,输入身份证号码后,选档缴费,完成费款入库。

模式四:税务征收模式。缴费人可采用到税务窗口缴费、自助终端设备缴费、委托银行批扣3种方式,通过扫码或者银行卡支付,完成缴费。

 

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